Comment va votre périnée ?

1. Avez-vous déjà eu une fuite urinaire en toussant, en riant, en éternuant ?

Oui Non

2. Avez-vous déjà eu une fuite urinaire en sautant, en faisant du trampoline ou en courant ?

Oui Non

3. Avez-vous la sensation de passer aux toilettes trop souvent ?

Oui Non

4. Avez-vous constaté que vous passez aux toilettes pour de petites mictions, votre vessie n’est vraiment pas pleine ?

Oui Non

5. Avez-vous la sensation d’envie pressante au contact de l’eau, en vous lavant les mains, lorsqu’il fait froid ?

Oui Non

6. Avez-vous la sensation de ne pas pouvoir vous retenir lorsque vous êtes presque arrivée chez vous ?

Oui Non

7. Avez-vous la sensation d’avoir des envies urgentes d’uriner en cas de stress ?

Oui Non

8. Présentez-vous des sensations de gêne ou de lourdeur au niveau du périnée ?

Oui Non

9. Présentez-vous des douleurs au niveau du périnée ou de la zone pelvienne ?

Oui Non

10. Présentez-vous des douleurs dans votre sexualité ?

Oui Non

11. Avez-vous des sensations diminuées dans votre sexualité ?

Oui Non

12. Présentez-vous des problèmes de constipation chronique ?

Oui Non

13. Présentez-vous des symptômes de la ménopause ?

Oui Non

14. Êtes-vous en période de post-partum ?

Oui Non

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